Formulaire du chercheur

jumelage pour patient partenaire

Si vous êtes à la recherche de patients partenaires francophones pour joindre votre équipe de recherche, veuillez fournir les informations suivantes. Notez que ces informations vont être partagées avec les patients potentiels pour des fins de jumelage, c’est-à-dire afin de trouver le patient qui répond le mieux à vos critères de sélection. Nous allons vous acheminer le nom et les coordonnés du patient seulement lorsque celui-ci nous donne son consentement.

Information du chercheur

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Veuillez indiquer les coordonnées du chercheur principal :

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Information du projet

*À noter, la date de fin ne représente pas la date de la fin du financement, mais plutôt la date de la fin des activités de transfert des connaissances qui requiert l’appui de patients partenaires

Information sur le(s) patient(s) partenaire(s)


Combien de patients partenaires cherchez-vous?

Estimation du temps requis pour le patient partenaire
(par exemple, 3 heures par mois pendant 6 mois/ou temps total pour le projet)

Veuillez indiquer les caractéristiques recherchées du patient(e) partenaire idéal (cochez tous les choix pertinents)